用途地域の設定について／総合コンタクトセンターの運用について

◆６番（堀添健）　おはようございます。私は、事前に通告しましたとおり、２点を一問一答でお伺いいたします。まず第１に、医療費の減額分に対する対応について、第２に、地方分権推進タウンミーティングについてお伺いをいたします。 　まず最初に、医療費の減額分に対する対応についてお伺いをいたします。先月11月に社会保険庁が政府管掌健康保険において、社会保険診療報酬支払基金が診療報酬明細書の審査で減額査定をした医療行為に関して、本人通知を怠っていたという報道がされたわけであります。各紙で報道がされていまして、これはその一部でございますが、こうした形で大きく、例えばこれは毎日新聞ですけれども、「払い過ぎ医療費　通知漏れ１万8000件　社保事務局、ウソ報告も」という形でかなり大きく取り上げられているわけであります。 　ちょっと整理も含めて、問題について若干お話をさせていただきますと、例えば病院の窓口で、１万円の医療サービスを病院で受けた場合に、通常ですと保険診療では、３割分を本人が窓口で負担をすると。ですから、１万円ですと3,000円分を本人がお支払いして、残りの7,000円は各保険の方で支払うという制度が通常なわけであります。ただ、ケースによっては１万円の医療サービスを受けた場合でも、全額が保険診療としてふさわしいということが認められないケースがあるわけです。例えば１万円のうち5,000円分が本来の保険の基準には合致していない医療行為だったということになりますと、その5,000円分に関しては、当然――例えば本市でいうと国民健康保険を運用しているわけですけれども、保険の側でいうと、5,000円については支払いをしませんよという形になるわけです。問題は、１万円のうちの3,000円は本人が既に支払っていると。残りの7,000円分のうちの5,000円分は医療保険の方では払いませんよとなった場合に、本人負担の3,000円についても、本来であれば半分は返還すべきではないかという議論があるわけです。
　この厚生労働省の通知によると、先ほどの１万円のケースでいいますと、仮に半分が保険診療として認められなかった場合には、3,000円の半分についても本人に対して返還の通知をしなければいけないという指導であります。当然、各個人個人は、窓口で払ったお金のうちのどの部分が保険診療として適用されなかったのかということはわからないわけですので、後から本市でいえば、国民健康保険の方から、あなたの受けた診療分のうちのこの部分については保険として認めませんでしたよと。ですから、それに相当する本人負担分については、医療機関に返還の請求をしてくださいと。返還の請求ができるということを通知しなければ本人はわからないわけですから、それをしてくださいという指導をしているわけですが、先ほどの新聞報道は、社会保険庁の一部の都道府県の事務所ではそうした本人通知をしていなかったということが指摘をされていたわけであります。 　この新聞記事は社会保険庁ということだったんですが、つい先週は同じ国民健康保険を運用している福岡市でも同じような事由があったということが報道をされていたわけであります。福岡市は同じような政令指定都市ということで、やはり一定のものに関して、本来であれば本人に通知すべきものが通知をされていなくて、2005年で約209件、1,000万円弱の通知がされていなかったという報道もされていたわけであります。
　まず、健康福祉局長にお伺いをしたいんですけれども、川崎市の国民健康保険としてこうした事由に該当する減額査定の状況について、また、その減額査定があった場合の本人通知の状況についてお伺いをいたします。

○副議長（雨笠裕治）　健康福祉局長。

◎健康福祉局長（入江��一）　国民健康保険についての御質問でございますが、本市における減額査定の状況についてでございますが、平成17年度の神奈川県国民健康保険
団体連合会の審査におきまして、減額査定されたものは約３万3,600件で、金額は約５億5,300万円でございます。この割合といたしましては、件数ベースで約0.7％、金額ベースで約0.85％となっております。また、減額査定された場合の本市の対応でございますが、平成17年度は国の通知に基づき、本人負担に対する影響額が１万円を超える方237人について調査し、医療費助成等により一部負担金の生じていないなど、本人負担に影響のない方を除き、該当する34人の方全員に減額通知を送付したところでございます。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　堀添議員。

◆６番（堀添健）　本市の場合、福岡市とは異なって、指導に基づき正しく運用がされているということが確認できたわけであります。平成17年度で約３万3,600件、金額で５億5,300万円の減額査定があり、このうち最終的には34名の方に通知がされたということであります。他方、本市は市立病院ということで、医療サービスを提供する側にも立っているわけであります。この減額査定に関していえば、国民健康保険の側は減額をする側ですけれども、病院の側としては査定される側という関係になってくるわけでありますが、それで幾つかお伺いをします。
　まず第１に、川崎の市立病院において、減額査定の状況についてお伺いをいたします。次に、減額査定がどういう原因で起きるのかということについて、その理由、原因についてお伺いをします。さらに、今回、本市の場合でも本人に対して減額査定があったよという通知をしているわけですけれども、返還請求を本人が窓口でされるわけですが、それに対してどう対応されているのかについてお伺いをいたします。

○副議長（雨笠裕治）　病院局長。

◎病院局長（菊地義雄）　市立病院における医療費の減額査定についての御質問でございますが、平成18年４月から11月までの８カ月間における減額査定の状況につきましては、直営２病院を合わせて件数が6,769件、金額が6,255万3,530円、全請求金額における減額の割合が0.58％でございます。
　次に、減額査定の発生原因についてでございますが、現行の診療報酬制度では、各医療機関は健康保険が適用できる診療行為の基準に沿って、個々に定められた点数をいわゆる出来高払いにより請求することが基本となっております。この基準や点数については、診療報酬点数表として告示されており、診察、検査、投薬、注射、画像、手術などの詳細な規定により構成されているものでございます。そのような状況から、市立病院と各支払い審査機関との間で、細かな請求基準の解釈に相違が生じたことによるものや、患者さんを治療する過程でやむなく行った医療行為が請求基準として合わなかったことなどが主な減額査定の発生原因でございます。
　次に、減額査定に係る本人負担分の返還についてでございますが、減額査定があった医療行為に関しまして、被保険者である患者さんは各保険者からの医療費通知などにより確認が可能となっております。したがいまして、患者さんからの通知などに基づく自己負担分の差額返還の申し出によりまして、内容の確認を行った上で返還をしているところでございます。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　堀添議員。

◆６番（堀添健）　平成15年の減額査定の状況ということで別の観点から質問をしたんですが、そのときには通年で約0.7％の削減があったと。それがことしは11月までの８カ月ということですけれども0.58％と、単純に比較はできないわけですけれども、おおむね査定減額も減ってきているのかなと思うわけであります。また、本人から減額分の返還の請求があった場合には、内容の確認をした上でそれに応じて返還をしているということでございますので、医療機関の側も基本的には厚生労働省の通知に基づき運用をしているということが確認できたわけであります。こうした減額が発生する原因ということで、今、病院局長は２点挙げられたわけであります。
　１点目が、請求基準の解釈に、保険者と医療機関の側で差異があったということでございます。当然個々の案件によって具体的な状況は違いますから、保険者としての判断と現場のお医者さんの判断が必ずしも一致しないことは十分あり得ますので、これはある程度やむを得ないのかなと考えるわけでございますが、やはり大きな問題となってくるのが、もう一つ挙げられていた患者の治療でやむなく行った医療行為で、請求基準に合わないものについても減額査定の対象となっているということであります。治療する過程でやむなく行った医療行為が請求基準として合わなかったと、この中身とそれについての考え方について病院局長にお伺いをいたします。

○副議長（雨笠裕治）　病院局長。

◎病院局長（菊地義雄）　減額査定となった医療行為についての御質問でございますが、具体例といたしましては、緊急手術の際に、輸血用血液が到着するまでの間に代用せざるを得ないアルブミン製剤、いわゆる血液製剤については、輸血用血液と同時に請求できないこと、また、手術後に内臓の癒着を防止するために癒着防止フィルムを何枚か使用した場合でも、１枚しか認められないことなどさまざまなケースがございます。このように患者さんの治療を優先した適切な医療行為におきましても、減額査定を受けている実態がございます。医療機関といたしましては、医学的な効果や必要性のある診療行為については、報酬基準となるよう学術団体等を通じて国に働きかけているところでございます。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　堀添議員。

◆６番（堀添健）　今、御答弁をいただいたわけですけれども、やはり適正な医療行為であっても保険診療として認められないものがあると。認められないということは、結局医療行為を行ったとしても、かかってくる費用はすべて医療機関側の負担となるということであります。私も、医療の実態のこと、現場のことは余り詳しくないんですけれども、例えば今の輸血の問題にしても、現場のお医者さんがこれは必要であるということを判断して、当然それは保険診療外ということがわかっていたとしても、救うためにはやらなければいけない場合もあるということでございますが、逆に言うと、仮に保険診療の範囲内でやった場合に、その患者さんが救命できるところができなかったという場合にどういう責任になってくるのかということも他方考えてしまうわけであります。
　本年４月からは、リハビリテーションについても、原則として最大180日までしか保険診療として認められないという診療基準の改定があったわけでありますが、やはりこのことについても同じような問題を含んでいるのではないのかなと考えるわけであります。当然一定の基準が必要であるわけですが、患者ごとに置かれている状況が違うわけでございますので、医療現場における裁量の余地についても、やはりきちんと認めていかなければいけない部分があるだろうと思うわけであります。これから高齢化がさらに進んでいく中で、医療にかかるお金も当然ふえていくわけであります。そうした中で、医療保険制度についても、社会保障制度ということでも大きく改革をしていかなければいけないわけであります。そのことが一方にありつつも、本来保険診療ということで必要な医療が受けられるという安心感の上で現在の社会が成り立っているわけです。そうしたそもそもの保険のあり方についても、若干不安を感じさせるような実態があるのかなと改めて考えたわけであります。
　医療費の本人負担分の返還についても、当然本市の場合には保険者の側もきちんと通知をしていると、医療機関の側も請求に対しては原則としてお支払いをしているということで、それは厚生労働省の通知にのっとった形で運用がされているわけです。逆に患者さんの立場からしてみれば、自分の治療に必要だと医者が判断をした行為に関して、100％医療機関の側の負担になってしまうことがわかった上で、果たして返還請求をすること自体がどうなのかと思う方もいらっしゃるのではないのかなと。あるいは、仮にここで返還請求をしてしまえば、次に同じような場合になったときに、同じように病院の側が100％自己負担ということがわかっていながらも、自分に対して同じ治療をしてくれるだろうかというような疑念も抱くのではないかと思うわけであります。
　重ねてになりますが、当然、現在は国の指導に基づいて運用されているわけでありますから、その意味では正しい運用がされているわけでありますけれども、やはり実際に実務に従事しているという観点から、制度の手直しということにやはり力を入れていかなければいけないだろうと考えるわけであります。幸いながら本市の場合は、保険の立場も、あるいは医療機関の立場も両方を兼ねているわけですから、ぜひこれはそうした立場を十分に活用して制度の改革、手直しに向けて御努力をしていただければと強くお願いをさせていただきます。この問題は、引き続き注視をさせていただければと思います。
　次に、２番目の地方分権推進タウンミーティングについてお伺いをいたします。さきの代表質問の中で、この問題は会派として質問させていただきました。その中で御答弁では、地方分権について市民の皆様に直接お話をするとともに、率直な疑問をちょうだいしお答えをしたということで、改めて地方分権の重要性について市民の理解を深めることができたと評価をされていると御答弁をいただいたわけであります。代表質問のときには、まだ地方分権改革推進法が参議院の通過という状況だったわけですが、その後、晴れて国会で成立をしたわけであります。まず、総合企画局長にお伺いをしますが、この地方分権改革推進法が成立した、法律に対する評価についてお伺いをいたします。
　次に、財政局長にお伺いをいたしますが、今回のタウンミーティングの特徴の一つに、私たち市議会議員だけではなくて、県議会議員、あるいは国会議員も参加をしたわけであります。特に国会議員については発言もしていただいたということが大きな特徴だと私は思うわけですが、そのねらいと国会議員の参加状況及び発言内容について、これは財政局長にお伺いをいたします。

○副議長（雨笠裕治）　総合企画局長。

◎総合企画局長（三浦淳）　地方分権改革推進法についての御質問でございますが、本年７月に閣議決定された骨太の方針2006におきまして、地方分権に向けて関係法令の一括した見直し等により、国と地方の役割分担の見直しを進めるとともに、国の関与及び国庫補助負担金の廃止・縮小等を図ることが明記されました。これを踏まえまして、新たな地方分権改革の取り組みに着手するため、地方分権改革推進法案が提出され、去る12月８日に成立したところでございます。今回の法律は、新たな地方分権改革の推進に向けまして、基本理念、国及び地方公共団体の責務、地方分権改革の推進に関する基本方針、地方分権改革推進計画の作成、地方分権改革推進委員会の設置等について規定されております。同法の成立により、第２期の地方分権改革が新たにスタートできるものとして評価しているところでございます。
　また、同法の成立に際しましては、地方分権改革推進委員会の委員の人選に当たっては、地方の意見の反映に特に配慮すること、地方分権改革推進計画の作成に当たりまして、地方の意見を幅広く聴取するよう最大限の配慮を払うことなどの附帯決議がされているところでございます。今後、国においてその附帯決議の内容が誠実に履行されるよう十分に注視するとともに、本市といたしましても、真の地方分権の確立に向けた取り組みを積極的に進めてまいりたいと考えております。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　財政局長。

◎財政局長（秀嶋善雄）　地方分権推進タウンミーティングについての御質問でございますが、地方分権改革は、国、県、市町村の３層構造により生ずる重複のむだを省き、国全体の構造を変えて、自主的、自立的なまちづくりを進めることができるようにするための改革でございます。この改革は、国と地方の権限と財源の奪い合いではなく、市民の皆様にとって豊かで暮らしやすい社会をつくるための改革であるということを市民の皆様に御理解いただくとともに、市民と地方議会と地方自治体がともに改革を推進していくことが重要であると考えており、議員の皆様にもタウンミーティングへの参加を呼びかけたものでございます。また、地方分権改革の推進のための議論は国政の場で行われておりますことから、国会議員の方々に、市民、地方議会、地方自治体がともに地方分権改革の推進を望んでいることを再認識していただき、それを国政の場で反映していただくため、国会議員の皆様にも参加を呼びかけたものでございます。国会議員の皆様には、３会場合わせまして８人の方の御参加をいただきまして、地方分権は民主主義の原点である、中央から地方へのピラミッド型の体制を逆にする発想が大切であるといった発言のほか、地方分権はこれからが大事、地方の意見を反映するためには地方の生の声が出てくることが大切である。地方分権を進める最後のよりどころは市民一人一人にあるなどのコメントをいただき、参加された国会議員のすべての方が、市民の皆様とともに地方分権を進めることに賛同されているものと考えております。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　堀添議員。

◆６番（堀添健）　御答弁ありがとうございます。地方分権改革推進法に関しましては、私たち民主党も賛成した法律でありますし、第２段階の地方分権改革に関していえば、大きな役割を担う核となる法律であろうと期待できるわけであります。しかし、中身に関していえば、具体的なあり方については、率直に言えば問題を先送りにしたと感じられる部分もあります。その意味では、地方分権改革推進法に基づいて、まず委員会ができ、計画がつくられるわけですけれども、委員の人選とできてくる計画の中身によって今後の地方分権が大きく左右されると言えるわけであります。そのためにも、今回の国会における附帯決議が確実に実行されるということがまずは必要となってくるわけであります。本市として、真の地方分権の確立に向けた取り組みを積極的に進めていくということであります。その中身について、これは市長にお伺いをいたします。

○副議長（雨笠裕治）　市長。

◎市長（阿部孝夫）　地方分権の取り組みについてのお尋ねでございますけれども、三位一体の改革が不十分な結果に終わってしまった中で、地方６団体が早期制定を求めてきた地方分権改革推進法が成立したことは、第２期地方分権改革への確かな一歩であると強く期待をしているところでございます。同法の成立によりまして、今後、地方分権改革推進委員会が設置され、地方分権改革推進計画の作成に向けた指針の審議が行われることになるわけですけれども、真の地方分権の確立を目指すためには、同委員会の審議内容や地方分権改革の本来の意義等について、国民の理解と共感を得ておくことが大変大切であると考えております。したがいまして、本市といたしましても、同委員会の審議内容や市の考え方などについて、市民の皆様が集まるフォーラムなどの場を通じてお伝えしていくとともに、市政だよりへの掲載や市のホームページによる情報発信を行うなど、あらゆる機会をとらえて市民の皆様の御理解をいただけるように、今後も地方分権改革に向けて積極的に取り組んでまいりたいと考えております。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　堀添議員。

◆６番（堀添健）　御答弁いただきましたが、あらゆる機会を通じて市民の理解を進め、地方分権改革に積極的に取り組んでいくということであります。その上で、突然で恐縮ではありますが、市長に再度お伺いをしたいんですけれども、本市在住で言いますと、国会議員が衆議院議員で25名、参議院議員で６名住んでいます。今回、私もタウンミーティングで――これはどなたのアイデアかわかりませんけれども、国会議員の方に直接考えを述べていただく、これは非常にいいアイデアだなと感じたわけであります。これから地方分権改革ということでいうと、やはり国会の果たす役割は非常に大きくなってくるわけでありますので、そうしますと、当然各党ごとの考えはあるわけですけれども、事地方分権に関していえば、党派の違いもさることながら、個人個人の国会議員の考えがかなりいろいろあると感じるわけであります。そうした上で、ある意味で政党、党派を超えて、地方分権に対する本市の考え方に賛同される国会議員に対しては、積極的に協力なり支援なりしていくことを本市として明確に行っていくことも検討すべきではないかと思うわけですけれども、そのあたり、市長の率直なお考えをお伺いできればと思います。

○副議長（雨笠裕治）　市長。

◎市長（阿部孝夫）　地方分権の取り組みについてのお尋ねでございますけれども、御指摘のように、国会議員の方々に御理解をいただき、実際に対応していただくことが非常に重要でございます。地方自治体で地方分権を進める取り組みを幾らやっても、制度を改革するのは国会議員でございますので、国会議員が大所高所の立場に立って日本の国家をどうするかという観点で改革を進めていただくことが一番であります。したがいまして、今後とも国会議員の皆様には地方分権改革の意義を十分に理解していただくように、こちらも積極的に対応してまいりますとともに、それに対応していただける国会議員の皆様方には、なお一層具体的な対応を進めていただくように、こちらとしても積極的にアプローチしていきたいと思っております。それにあわせて、その国会議員を選んでいるのは国民、つまり市民でありますので、根っこのところで、選挙のところで、地方分権改革が市民の間に理解されていくことが何よりも大切でありますので、国会議員の皆様方に働きかけると同時に、市民の皆様方にも積極的に働きかけていきたいと思っております。以上でございます。

○副議長（雨笠裕治）　堀添議員。

◆６番（堀添健）　御答弁ありがとうございました。私は宮前市民館で開かれたタウンミーティングに参加したわけですけれども、率直に言うと、かなり突っ込んだ御意見を国会議員の方が述べられましたので、こうしたお考えをやはりもっともっと広めていき、理解していただくと。あともう一つは、やはり市長からもお話がありましたけれども、市民の方にも理解していただくことが非常に重要だと考えるわけであります。ぜひ積極的な取り組みをしていただくようお願いをして、私の質問を終わります。